国家医保局：推动群众办事报销简简单单、医保基金管理清清楚楚

推动群众办事报销简简单单

自练兵比武活动启动以来，各地医保部门以练兵比武作为提升医保经办服务能力的重要抓手，聚焦医保领域“高效办成一件事”，进一步健全网络、优化服务、畅通渠道、规范管理，不断推动群众办事报销简简单单、两定机构结算明明白白、医保基金管理清清楚楚。

一是医保经办服务网络更加健全。目前全国9成以上的乡镇、村(社区)能够提供医保帮代办服务，超7成村卫生室纳入医保定点管理，切实方便了群众看病报销不出村。不少省份还结合地方实际，依托定点医疗机构、银行网点、大型企业、学校等场所设立医保服务站(点)，进一步扩展经办服务覆盖面。

二是多地实现新生儿凭出生医学证明参保。聚焦母婴所需，落实新生儿“出生一件事”，推动高频事项“网申联办”，创新推出新生儿凭出生医学证明参保，落实生育医疗费用直接结算等，生育津贴审核支付已压减到10个工作日内。

三是推进省内个人账户共济。今年1至7月，职工医保个人账户共济1.9亿人次，共济金额227.4亿元，年底前将实现所有省份省内共济，明年将推动跨省共济工作；河北、湖南、西藏等省份将个人账户共济范围由直系亲属扩大至近亲属，进一步提高个人账户资金使用效率。

四是异地就医结算更加高效便捷。全国联网定点医药机构的数量、结算人次和结算金额都取得了新突破。截至今年7月底，全国跨省联网定点医药机构数量已经达到61.02万家，比去年底增长了10.86%。今年1至7月，跨省异地就医直接结算量已突破1.2亿人次，比去年同期增长了114.45%，减少参保群众垫付1097.16亿元。

五是医保业务线上办理更加便捷。医保信息平台已接入定点医药机构超100万家，医保码用户超11.5亿人，99%以上的就医够药实现刷卡直接结算，超7成政务服务事项实现全程网办。各地也在积极创新医保服务，比如，黑龙江等地创新开展5G视频办业务；上海、湖北、湖南等地打造生育津贴等事项“即申即享”。

六是医保结算清算更加及时高效。2023年，医保基金结算清算医药费用2.67万亿，其中92%按月结算拨付，8%在年度清算时拨付。目前全国60%以上的统筹地区开展对医疗机构预付，2023年预付金额为881亿元，缓解了医疗机构资金压力。

重点从五个方面优化医保管理服务

全国医保经办系统将学习贯彻党的二十届三中全会精神作为当前和今后一个时期的一项重大政治任务，持续深化医保改革，不断优化医保服务，更好为人民群众健康保驾护航。重点从五个方面推进:

一是推进基本医保参保提质扩面。全民参保是整个医保的基础和基石。将认真落实《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，进一步推动放宽放开参保的户籍限制，扩大职工医保个人账户共济范围，落实“两个激励”“两个等待期”的要求。会同税务部门优化参保缴费流程，创新服务模式，持续优化新生儿“出生一件事”服务，巩固全民参保成果。

二是推进多层次医保经办体系建设。推进与多层次医疗保障制度体系相匹配的多层次经办服务，建立健全与统筹层次和统筹模式相适应的经办体系。持续推进医保服务下沉延伸，提升基层医保服务能力。围绕“一人一档”“一药一档”“一单一清分”“一票一核验”等新举措，以数据要素为核心，以数据赋能为抓手，扎实推进经办体系建设。

三是推进医保基金赋能。落实医保支付方式改革，强化医保基金使用管理和协议管理，不断完善智能审核，提升审核能力，积极推进药品追溯码应用，守好基金支付的第一道关口。建立科学规范预付金制度，把“预付金”作为“赋能金”，切实为医药机构发展赋能助力，促进“三医”协同发展和治理。

四是推进医保经办数智化转型。以“高效办成一件事”为抓手，持续深化医保信息平台应用，加强部门间数据共享，深入挖掘数据潜能，推动全链条、全场景、全环节数字化转型和智能化升级。探索推进借助人工智能等新技术新手段，孵化人工智能经办模型，推进智慧医保客服体系建设，推广“视频办”“智能客服”等数智化经办经验，不断推进医保经办服务体系和治理能力提升。

五是推进长期护理保险经办体系建设。建立长期护理保险制度是党中央、国务院积极应对人口老龄化的重要举措，是增进民生福祉的重大制度安排。将积极促进长护险经办体系建设，探索精细化、可持续的长护管理运行机制，让更多的老年人“老有所护”。