陕西榆林探路医保支付方式改革

医保支付方式改革是调节医疗服务行为，引导医疗资源配置的重要杠杆，被誉为医保管理和深化医改的“牛鼻子”。近年来，榆林市不断深化按疾病诊断相关分组和按病种分值(DIP)医保支付方式改革，让群众得实惠、医院有发展、基金可持续。截至2023年底，全市统筹地区DRG/DIP付费100%覆盖，符合条件的医疗机构100%覆盖，病种覆盖率95.39%，DRG/DIP付费医保基金支出占统筹地区内住院医保基金支出的70.97%。

“报销比例没变，但自掏费用明显减少了”

“同样是脑血管病，同一家医院，我家人这次住院报销后比2021年那次少花了1600元。”2023年11月，在榆林市第二医院医保结算窗口，患者何先生的家属看着手里的报销单很意外，“两次住院治疗，单据上的报销比例没有变化，但这次自掏费用明显减少了。”

患者何先生是城镇职工，因椎动脉闭塞脑梗死多次住院治疗，医疗负担重。而此次住院费用的减少，得益于榆林市推广实施的DRG支付方式改革。

“过去，医院和医生负责开药开单，不设封顶线，如此一来，不排除会出现一些不好的现象，比如会出现小病大治，参保人多花钱，医保基金多支出等情况，容易造成医疗资源的浪费。”榆林市医保局基金科科长李丽萍介绍，国家医保局出台的DRG付费，就是根据疾病诊断、治疗方式和病人个体特征等情况，形成不同的诊断相关组，每个诊断相关组，确定统一付费标准，避免“大处方”、过度诊疗等问题。

“在实际情况中，会出现临床诊疗的特殊性、患者个体的差异性、疾病发展的可变性。”榆林市医保局副局长刘小艺介绍，为鼓励医院收治疑难急危重症、防止发生推诿患者现象、支持医疗机构开展适宜的新技术、引导临床规范诊疗行为，医保部门针对因病施治、合理诊疗的特殊病例，建立了特例单议评价机制。

刘小艺介绍，特例单议评价机制设置了完善的评审流程，保障了医疗机构和患者的权益，2020年至2023年底参与特例单议评审的病例达8000余例。

医疗机构从“粗放管理”走向“精细运营”

在DRG/DIP医保支付方式改革的推进下，榆林市医疗机构主动控制成本意识增强，实现以“收入为中心”向“以成本为中心”的观念转变，主动控制成本意识不断增强，同时在付费机制的激励下，持续提高医疗技术水平。

2020年10月榆林市星元医院开始执行DRG付费，运行期间不断“抓质量、控成本”。该院院长王建睿说:“我们首先从制度上保证医保工作目标任务的落实。强调要规范诊疗行为，严禁小病大治、门诊患者收住院及不合理用药，控制诊疗费用的同时保证医疗质量安全。”在DRG支付模式下，医院日间医疗周转加快，患者在院治疗时间缩短，带来了结算业务量的增加，对医生也提出了更高要求，每个医生都要尽最大努力在最优治疗效果与降低医疗成本之间寻求最优解。

榆阳区人民医院院长高文军坦言:“DRG/DIP不仅仅是付费工具，更是管理工具，一是可以规范医护人员的医疗行为，更好地实施临床路径，精准诊查治疗。二是可以提高医院管理水平和医疗质量，保障医疗安全，化解医疗风险和隐患。三是可以降低医疗费用，缓解百姓看病贵的问题，保证医保资金合理运行。”

2023年，榆林市28家实施DRG/DIP支付方式改革的医疗机构整体平均住院日、次均费用分别下降2.45%、11.78%，次均费用、平均住院日下降的医疗机构达24家，其中11家次均费用降幅达10%以上，1家平均住院日下降达19.94%；DRG覆盖组数由原来的580组提高到587组，增长了1.21%；三甲医院人次人头比维持在1.26左右，手术人次同比增长14.38%，医疗服务质量不断提升。

医保基金从“被动买单”转为“精准付费”

“与以往支付方式相比，DRG付费是一种更科学、更精细的医保支付模式，医保基金支出不再是由医院‘点菜’，而是转变为医保基金‘精准付费’。”榆林市医疗保障局党组书记、局长张静说。医保部门不再按照病人住院产生的费用支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关病组的付费标准进行支付。医保部门根据全市每年应支付的医保基金总额，确定每个病组的付费标准，并按此标准向医院付费。

这种新模式将倒逼医院进行提质控费增效。医保基金也不会超支，使用效率更高，对医疗机构和参保患者的管理也会更精准。医院控制成本后，对应收费项目变少，患者就医花费自然减少。“医疗费用下降，不合理的医疗费用得到控制，实现了医保基金、医疗机构、参保人员三方共赢。”张静说。

2023年1至12月，榆林市DRG医疗机构就诊人次较2022年同比增长25.08%。2023年，整体入组率为99.01%。在2022年DRG/DIP年终清算，通过“结余留用，合理超支分担”的激励约束机制，结余留用基金791.74万元，涉及16家医疗机构；合理超支分担442.31万元，涉及10家医疗机构。

DRG支付方式改革发挥了付费竞争性控费作用，试点医疗机构医疗总费用、基金支出均得到很好控制。通过实施DRG医保支付方式改革，倒逼医疗机构规范医疗行为，引导医护人员在临床路径的基础上开展合理检查、治疗和用药，优先使用国家集采药品、耗材，合理规范控费，参保群众个人负担明显减轻。